แบบคัดกรองวัณโรค

ปี
กลุ่มเป้าหมาย
ผลการคัดกรอง
อาการ/อาการแสดงจากการซักประวัติ ไม่มี มี
1. ไอ ทุกวัน นานเกิน 2 สัปดาห์ขึ้นไป
2. ไอมีเสมหะปนเลือด
3. ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุร่วมกับน้ำหนักลด
4. ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุร่วมกับเหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคืน
*** หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่ง ให้ส่งตัวเข้าตรวจเอ็กซเรย์ปอด ที่โรงพยาบาลม่วงสามสิบ ***
ครั้งที่ 1 วันที่:
ผลการตรวจ: ระบุ:
ครั้งที่ 2 วันที่:
ผลการตรวจ: ระบุ:

แบบคัดกรองวัณโรค

ปี
กลุ่มเป้าหมาย
ผลการคัดกรอง
อาการ/อาการแสดงจากการซักประวัติ ไม่มี มี
1. ไอ ทุกวัน นานเกิน 2 สัปดาห์ขึ้นไป
2. ไอมีเสมหะปนเลือด
3. ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุร่วมกับน้ำหนักลด
4. ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุร่วมกับเหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคืน
*** หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่ง ให้ส่งตัวเข้าตรวจเอ็กซเรย์ปอด ที่โรงพยาบาลม่วงสามสิบ ***
ครั้งที่ 1 วันที่:
ผลการตรวจ: ระบุ:
ครั้งที่ 2 วันที่:
ผลการตรวจ: ระบุ: